EM PROL DE UMA PSICOPATOLOGIA CLÍNICA
MANIFESTO DE SÃO JOÃO DEL REI-BRASIL
EM PROL DE UMA PSICOPATOLOGIA CLÍNICA
Nós, do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Psicanálise da Universidade Federal de São João del Rei, do Laboratório Interunidades de Teoria Social, Filosofia e Psicanálise da USP, do PSILACS Grupo de Pesquisa “Psicanálise e Laço Social no Contemporâneo” do CNPq e do Laboratório de Psicopatologia e Psicanálise da Universidade Federal de Minas Gerais aproveitamos a ocasião da publicação próxima do DSM-V para lançarmos nosso manifesto em prol de uma psicopatologia em que o sujeito seja contemplado. Considerar o sujeito significa: retomar a dimensão clínica dos diagnósticos para além de um uso exacerbado da estatística e a restituição do sintoma a uma função subjetiva. Acompanhamos os manifestos de Barcelona e Buenos Aires (aqui) e o Manifesto de Paris (aqui). Nosso manifesto se sustenta em quatro partes: científica; formação profissional e ensino; clínica e política.
1 - Ciência
O DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ou, em português, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) foi responsável por tentar impor a partir de sua terceira versão, em 1980, uma mudança no modo de pensar a psicopatologia. Tal acontecimento, com forte impacto político, favoreceu a volta da psiquiatria biológica ao centro da cena clínica de diagnóstico e tratamento de transtornos mentais. A busca de lesões no cérebro ou de disfunções bioquímicas voltou, então, a ser foco de trabalhos e pesquisas, principalmente na década de noventa com o édito do presidente dos Estados Unidos declarando-a como a década do cérebro (Amaral, 2004, p.15). Como corolário, as demais abordagens psicopatológicas lograram o patamar de anti-científicas ou mesmo de superadas e desatualizadas.
Em conseqüência disso, o surgimento do DSM-III (1980) e de suas edições subseqüentes, (DSM-III-R 1987; DSM-IV, 1994 e DSM-IV-TR, 2000), foi saudado por seus promotores como uma revolução científica. O psiquiatra Gerard Klerman chega a dizer em 1984 que debater a sua validade seria um anacronismo, pois este manual teria vencido a batalha científica em relação aos outros sistemas e teorias diagnósticas e psiquiátricas. Essa vitória faria uma tábula rasa na história da psicopatologia por conseguir, segundo seus promotores, ultrapassar a falta de acordo entre diversos teóricos do campo do sofrimento psíquico. A falta de acordo impediria a comunicação entre os diversos clínicos e prejudicaria o processo de diagnóstico e o tratamento a ser oferecido. Dois princípios básicos amparam este manual: transformar a psicopatologia em um descritivismo de sinais e sintomas; e evitar pronunciar-se sobre a etiologia dos transtornos mentais. Podemos reduzir estes princípios a uma única proposição: o a-teorismo. E um método explícito de pesquisa é indicado: a estatística.
Ora, em primeiro lugar, como pode uma revolução científica ser a-teórica? Pois uma revolução científica depende do papel de uma teoria; esta, ao contrário do que acreditam os promotores dos DSM’s, não é uma mera abstração, mas um esforço de inteligibilidade, como diria Alexandre Koyré (1991). Se tomarmos a linha de argumentação de Thomas Kuhn (2001), uma revolução científica implica em uma mudança de paradigmas nos quais diversos atores poderiam aí se reconhecer. No entanto, não é o que temos com os DSM’s: eles não são uma unanimidade epistêmica, apesar de sua pretensão de ser hegemônico, muito ao contrário. E o uso que fazem da estatística - avaliação da freqüência de um sintoma por um período de tempo - acompanha o seu propalado descritivismo. Mas, como diz Gaston Bachelard (1996), o uso da matemática não é descritivo, não se reduz a descrever como é um fenômeno, mas explicá-lo. Os promotores dos DSM’s confundem quantificação com inteligibilidade científica.
Se situarmos a posição dos DSM’s em uma perspectiva histórica mais ampla, vemos que é mais um capítulo do debate entre os defensores de uma etiologia biológica (os somaticistas) e os defensores de uma etiologia psíquica (os psiquistas). Nesta perspectiva, seu a-teorismo cai por terra, uma vez que não trata da etiologia por questão de estratégia: se não consegue demonstrar a validade de uma etiologia biológica, o melhor a fazer é deixar a questão de lado até que se consiga uma prova nessa direção. Assim, temos uma recusa ao debate por impedir que os defensores da etiologia psíquica se manifestem. A única que seria realmente válida seria a etiologia biológica, mesmo esta não sendo demonstrada. Essa estratégia acompanha o princípio do descritivismo. A consequência é um manual que se restringe a catalogar os fenômenos sem preocupação em saber como surgem, por que surgem, como se articulam entre si, e principalmente: que função esses fenômenos podem desempenhar para determinado sujeito. Como não tem preocupação com o que determina o aparecimento do sintoma e sua função para o sujeito, deixam de lado a clínica. Essa perspectiva descritiva fechada a debates com outras maneiras de pensar a psicopatologia e que ignora sua história tem impactos notáveis no ensino da psicopatologia e a conseqüente formação e atuação de profissionais.
2 - Formação de Profissionais e Ensino da Psicopatologia
Os DSM’s não têm a pretensão de serem hegemônicos somente no campo da clínica. Desde a sua quarta edição (2002, p. 21) pretendem ser um instrumento didático para o ensino da psicopatologia. Sua intromissão nas universidades torna o quadro da formação profissional cada vez mais dramático: em vez de um ensino real de psicopatologia, de sua história e de seus impasses; em vez de um ensino que valorize o debate amplo em torno dos modos de proceder o diagnóstico que possibilitaria a formação de um profissional com espírito crítico, temos o ensino da psicopatologia reduzido ao preenchimento de um check list em vez de uma semiologia clínica, uma taxonomia ao estilo da biologia do século XVIII em vez de uma nosografia; e a nosologia, por definição, é deixada de lado.
Se os DSM’s têm a pretensão de serem a-teóricos, a preocupação atual com o ensino de psicopatologia torna-se trans-teórica: o que é comum tanto a psicólogos/psiquiatras fenomenólogos (Moreira, 2002; Serpa, 2007) quanto a psicanalistas de diversas afiliações (Pacelli, 2002; Figueiredo e Tenório, 2002; Iribarry, 2003; Álvarez, 2004).
O a-teorismo dos promotores dos DSM’s também é questionável no que concerne ao ensino. Se nos remetermos aos fatores culturais e sócio-históricos, é preciso lembrar as palavras de Roger Olivier Martin (1989) quando da revisão do DSM-III: ele é um manual diagnóstico americano. Tanto que na América Latina temos o Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (2003), realizado pela Associação Psiquiátrica da América Latina. Este Guía aceita os pressupostos classificatórios da CID-10 e do DSM-IV. Mas, por outro lado, é categórico ao afirmar que “entretanto, estes sistemas, apesar dos enormes esforços de seus criadores, pareceram não serem suficientes para refletir as maneiras idiossincráticas de experimentar uma enfermidade e as necessidades clínicas particulares da população latino-americana. Devemos reconhecer que, mesmo que a investigação empírica nessa região esteja emergindo recentemente, a experiência diária de seus clínicos não pode ser ignorada” (2003, p.8). Ainda nesse aspecto, Juan Carlos Stagnaro (2007) lembra que a China tem seu próprio sistema diagnóstico e comenta, com um tom irônico, que o DSM-IV, em sua pretensão de ser mundial e hegemônico deixa de lado um bilhão e meio de pessoas.
Em termos históricos, o dito a-teorismo torna-se, no ensino de psicopatologia, ignorância. Muitos dos termos utilizados para definir os sintomas que serão coligidos para formarem as síndromes e definirem os transtornos, são provenientes de tradições teóricas muitas vezes antagônicas, como aponta Serpa em um texto amparado na fenomenologia (2007). Deste modo, como diz o psicanalista Stagnaro (2007, p.57), este a-teorismo é na verdade um multi-teoricismo. Dizer isso é importante para questionar a coerência interna dos DSM’s, além de demonstrar a falta que faz, no ensino de psicopatologia, a sua história, as suas diversas correntes e os seus calorosos debates. E confundir conceitos de diversas perspectivas teóricas é, de um ponto de vista pedagógico, difundir ainda mais a ignorância, travestida de ciência.
Se, do ponto de vista cultural e histórico, temos no ensino pautado pelos DSM’s a ignorância de aspectos importantes, no que diz respeito ao ensino propriamente clínico, vemos que se ignora a sua própria matéria. Pois ensinar psicopatologia tão somente em termos de presença ou ausência de sinais e sintomas e sua freqüência é ignorar o método clínico, além de impedir que se faça uma discussão séria sobre o que é o normal e o patológico. É ficar somente na franja dos fenômenos como se eles não afetassem um sujeito. Como diz Serpa: “Queremos ensinar uma psicopatologia que não descarte a subjetividade, mas, em vez disso, faça desta seu interesse primeiro”. E fazer da subjetividade seu interesse primeiro nos leva, necessariamente, a um ensino que não ignora a clínica, não ignora os aspectos sócio-históricos e não ignora a história da psicopatologia. E, assim, poderemos formar profissionais com espírito crítico, que não tenham como ferramenta de trabalho somente a medicação do sujeito e a remissão dos sintomas e que possa, desse modo, discutir com subsídios as diversas políticas de saúde mental. Mas, para isso, o profissional tem que ter uma formação propriamente clínica que valorize a observação e a escuta minuciosa do paciente e a construção do diagnóstico diferencial em psicopatologia.
3 - Clínica e Estatística
Os DSM’s, em seu esforço de ser ciência, deixam de lado uma metodologia importante no trabalho do campo do sofrimento psíquico: o método clínico. Como diz George Lantéri-Laura “não há nada na psicopatologia que não tenha estado antes na clínica” (1989, p. 18). Deste modo, podemos questionar o uso da estatística em um procedimento diagnóstico. O problema não é com a estatística em si, nem com a epidemiologia. Mas, como fazer uma boa pesquisa epidemiológica, se o passo anterior - o trabalho diagnóstico que irá referenciar o que está sendo avaliado em termos populacionais - não é bem delimitado? A estatística - método por excelência da epidemiologia - trata de populações; um diagnóstico psicopatológico refere-se sempre a um sujeito e a sua singularidade sintomática. Entre os dois, um hiato em relação aos assuntos de abrangência e de métodos.
Michel Foucault (2003) nos mostra como a clínica surge amparada no método anátomo-clínico de Xavier Bichat. Este método busca passar da dimensão fenomênica dos sinais e sintomas para o que Adriano Aguiar Amaral (2004) chama de marcador biológico. E mesmo nesse contexto sempre há uma tensão entre o caso singular e o geral da teoria. No entanto, é justamente esse marcador biológico que não encontramos na clínica do sofrimento psíquico. Assim, precisamos encontrar outra referência nesse lugar: um marcador subjetivo. Um sintoma é uma queixa de um sujeito. Não há clínica sem essa queixa. No entanto, no campo do sofrimento psíquico, por não termos o marcador biológico, devemos pensar a relação sintoma-sujeito por outra via: interrogando sobre a função que um sintoma pode desempenhar para este sujeito. O sintoma não é considerado como um déficit; ao contrário: aponta para um laço, uma tentativa de solução de ocupação entre o sujeito, o sintoma e seu mundo. Ora, um sujeito que se queixa é um ser falante, indicando assim a dimensão primordial de atuação no campo do sofrimento psíquico: a da fala e da linguagem, como diria Jacques Lacan em 1953.
No entanto, quando estamos às voltas com a definição de sintomas como déficits e do sujeito como um transtornado, um desadaptado, temos uma prática em que a fala do sujeito se reduz a respostas a um questionário, tornando-o uma cifra a entrar numa estatística ou um índice a classificar genericamente aquela experiência singular. Na clínica em que o sujeito é considerado como um ser falante, é levada em conta a historicização de sua vida, seus modos singulares inventados para se haver com o outro, mesmo que essa invenção se dê através do sintoma. Desse modo, o sintoma não é exatamente déficit, mas uma função de reparação de uma falha estrutural da relação do sujeito com o mundo, na medida em que essa relação porta sempre um hiato entre a relação com a coisa e sua representação na linguagem.
Daí o uso desse manual na prática clínica ser um uso não epidemiológico A consequência de um manual que não se ampara no método clínico é a criação de verdadeiras epidemias psíquicas. Tomemos como exemplos os casos do chamado Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e os casos de autismo. Silvia Elena Tendlarz (2008) aponta para dados que demonstram o aumento de 500.000 casos de TDAH diagnosticados em 1987 para 4.400.000 casos dez anos depois nos Estados Unidos. Já no que se refere ao autismo, nos Estados Unidos tivemos o aumento em mais de 2.700% desde 1991. Os casos aumentaram de 1 a cada 150 crianças para 1 a cada 91. Antes de 1991 a estatística era de 1 a cada 2.500 crianças (Junior, 2010). Esse aumento epidêmico está diretamente ligado ao uso dos DSM’s como ferramenta única de diagnóstico, à sua vertente quantificadora de sintomas. E desse projeto hegemônico do DSM’s temos impacto sobre a formação dos profissionais. Além de muitas vezes serem erros diagnósticos - a mera presença de sintomas não define uma patologia específica - temos que nos interrogar a quem interessa tal aumento de transtornos. Não somente de casos, mas também do número de transtornos. Aumento que podemos chamar de impulso medicalizante.
4 - Política e Economia
O impulso medicalizante dos DSM’s, a partir de sua terceira edição, é um projeto político que pretende submeter não somente os processos diagnósticos a procedimentos dito objetivos, mas também submeter os tratamentos do sofrimento psíquico a esses mesmos procedimentos. Ou seja, submeter o sujeito a uma padronização.
Um dos mecanismos desse processo é o que podemos chamar de patologização da existência. Esta se dá por meio de transformação de vários aspectos da vida de um sujeito em transtornos. O resultado é o aumento exponencial de transtornos catalogados nos manuais estatísticos de diagnóstico. Através das décadas, houve um aumento de cerca de 300% de transtornos psiquiátricos proveniente das revisões dos DSM’s (CCHRint, 2011). Com o DSM-V temos a proposta de mudanças que não se trata apenas de avaliar a presença de sinais e sintomas, mas de prever e, consequentemente, prevenir o desenvolvimento de futuros transtornos. Na França, em 2006, já havia o projeto de avaliar crianças de três anos na busca de sinais de futuros delinqüentes. Em relação a isso, diz Gérard Wajcman: “(...) com a medicalização generalizada, esse projeto instiga a criminalização generalizada da sociedade. Todos culpáveis – futuros, potenciais. Se cada inocente é culpado em potencial, cada profissional de saúde e da educação se torna um agente potencial do poder, mobilizado a este título, fora de todo consentimento, em nome simplesmente da ciência” (Wajcman, 2006, tradução nossa).
Uma questão, então, se impõe: um “diagnóstico”, pautado pela presença de sinais e sintomas e apoiado no regime de evidências, irá requerer que tipo de tratamento? Que noção de cura está aí implícita senão aquela da remissão dos sintomas? Questionar sobre esses fins da terapêutica que acompanha os manuais é questionar também pela ética e a política que estão aí em jogo.
Não é gratuita a preconização dos tratamentos farmacológicos e os das terapias cognitivo-comportamentais. Ao fazer esse laço entre o diagnóstico, que não se preocupa com as causas dos fenômenos, com uma terapêutica do transtorno, revela-se o discurso de fundo: o discurso capitalista. E vemos aí um elo em que o questionamento sobre o laço social, sobre o que Freud há mais de oitenta anos chamou de mal-estar na civilização (1929), fica de lado em prol do discurso capitalista.
Alias, não é recente e nem desconhecida a relação intrínseca entre os DSM’s e a indústria farmacêutica. Hoje temos as companhias farmacêuticas como motor da revisão dos DSM’s. De acordo com Lisa Cosgrovea, Sheldon Krimskyb, Manisha Vijayaraghavana, Lisa Schneidera (2006), em relação à revisão do DSM-III, dos 170 revisores, 56% estavam associados a um ou mais laboratórios farmacêuticos. 100% dos revisores dos transtornos de humor e esquizofrenia e transtornos psicóticos também. A venda de medicamentos para tais transtornos rendeu mais de 80 bilhões de dólares pelo mundo. Evidencia-se, então, não só esse laço entre o discurso capitalista e os DSM’s, mas também a questão ética – ou a falta dela – uma vez que temos laboratórios financiando os “profissionais” responsáveis pela revisão dos transtornos.
Com o novo projeto de um DSM preditivo, temos a expansão do que podemos chamar de patologização da existência, em que qualquer evento da vida de um sujeito pode ser considerado um transtorno ou um potencial desarranjo. Consequentemente, deve ser tratado – via medicação – para a não perturbação da ordem pública, prevenindo o sempre inevitável mal-estar na civilização através do controle contemporâneo das populações. Essa patologização da existência revela o novo imperativo da psiquiatria estatística atual: todos transtornados. E se o tratamento privilegiado torna-se farmacológico, que grande negócio para a indústria farmacêutica! Exemplos no Brasil apontam bem para esse fenômeno nas últimas revisões do DSM. Em relação ao uso de medicamentos anti-depressivos (Brasil, 2008) temos os seguintes números: entre 2005 e 2009, tivemos o aumento de 44,8% de vendas (de R$647,7 milhões para R$ 976,9 milhões). Em relação ao TDAH, tivemos entre os anos 2000 e 2004 o aumento de 1020% de vendas de caixas de metilfenidato. Entre 2004 e 2008 tivemos outro aumento da ordem de 930% (Bordin, 2009). Aumento de vendas indica, por sua vez, aumento de casos.
Outro fator que envolve a patologização da existência é que os DSM’s deixam de ter um uso exclusivamente clínico. A consequência é que seu campo de ação fica mal-delimitado. Afinal, um campo, para ser considerado propriamente um campo de saber, tem que delimitar seus contornos. A prática, que deriva do DSM, não o faz. Pretende ser utilizado tanto por psiquiatras como por advogados, enfermeiros etc.... Além de ser utilizado por profissionais clínicos e não clínicos, ele passa a ser utilizado em tribunais, escolas, organizações, instituições, etc...
E, se muitas vezes seu uso é reivindicado em nome de um melhor gerenciamento da saúde pública, devemos estar atentos aos riscos que um mau diagnóstico pode acarretar não somente para os sujeitos, mas também para as finanças públicas. Sobre esses riscos, prestemos atenção às palavras de um psiquiatra importante nessa questão. Ninguém menos que Allen Frances, presidente da quarta revisão do DSM, em entrevista a Gary Greenberg (2011): “Nós (psiquiatras responsáveis pelo DSM-IV) cometemos erros que acarretaram conseqüências terríveis (...) a extensão do transtorno bipolar para crianças, proposta no DSM-IV, acarretou em um aumento de aproximadamente 40% dos diagnósticos do transtorno, mesmo que essas crianças nunca tinham tido um episódio maníaco e eram jovens demais para demonstrar o padrão de mudança de humor associados ao transtorno. E a prescrição de antipsicóticos para estas crianças também aumentou, ainda que muitos dos efeitos destas drogas sobre o cérebro em desenvolvimento não são bem compreendidos, mas que podem causar obesidade e diabete”. Frances acredita que este “modismo bipolar” não teria acontecido se o comitê de organização do DSM-IV não tivesse rejeitado o movimento para limitar o diagnóstico do transtorno bipolar somente para adultos. Em suma, como podemos nos fiar em um sistema diagnóstico cuja ambição é vender mais medicamentos, limitar outras estratégias de tratamento e que comete erros que são danosos para os sujeitos e para os governos? Um sistema que não faz a crítica de suas próprias aporias?
Deste modo defendemos uma psicopatologia que:
● tenha por referência maior o sujeito e seus modos singulares de se haver com o sintoma e com o mundo que o cerca;
● uma psicopatologia que se situe inteiramente na clínica, pois este é seu método por excelência;
● uma psicopatologia que conheça sua história, suas correntes, suas controvérsias e suas diferenças sócio-históricas.
● que, por conseqüência, possibilite um ensino e uma formação críticos de profissionais do sofrimento psíquico;
● que não esteja submetida aos lucros da indústria farmacêutica, mas que tenha por política a “economia” subjetiva do sintoma;
● que não esteja amparada em um ideal imaginário de ciência mas em uma ciência moderna, cuja matemática inclui um esforço de demonstração de impossibilidades lógicas, antes que a afirmação de sistemas totais fechados;
● que não promova a patologização da existência, a ilusão da prevenção e a padronização dos sujeitos.
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Equipe de redação e revisão do Manifesto de São João del Rei-Brasil em prol de uma Psicopatologia Clínica: Prof. Dr. Roberto Calazans (UFSJ); Profª Drª Andréa Guerra (UFMG); Prof. Dr. Fuad Kyrillos Neto (UFTM); Acadêmica em PsicologiaSamira Pontes (UFSJ); Acadêmica em Psicologia Marina Silveira de Resende (UFSJ).
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