PSICOSIS Y EVALUACIÓN

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Adolfo J. Santamaría
El trabajo en la sanidad pública proporciona lo que denominaría como un privilegio en tanto permite la “escucha” de algunos sujetos que difícilmente podrían llegar a nuestros gabinetes.

La labor psicoanalítica en el campo de la “salud mental” es una cuestión que, aunque compleja, no dejamos de afrontar en el día a día, y la que no procuraremos resolver no tanto por la impotencia frente a su resolución, sino por la necesidad de mantener ese imposible que nos permite seguir interrogándonos qué hacemos, cómo lo hacemos, y hacia dónde nos dirigimos en nuestra práctica. Es una primera forma de evaluación, evaluación propia, de nuestra práctica, la que nos interroga en nuestra práctica particular, que toma forma de modo singular, en la experiencia analítica y del control.

Es cierto que el trabajo orientado en nuestra “buena manera”, al ser realizado en una comunidad aparentemente heterogénea (interdisciplinar) es fruto de evaluación, de forma cotidiana, por parte de esta. Apuntamos, entonces, una segunda forma de evaluación a la que nos vemos sometidos, más allá de los datos estadísticos, evaluación de nuestro modo de hacer. El encuentro con esta segunda forma evaluación, que bien podríamos denominar evaluación ambiente es muy penalizadora, hay algo, se nos dice, que “no se entiende”.

Creo pues, que como miembros de esa comunidad –aparentemente heterogénea- a la que pertenecemos, en tanto ofrecemos nuestros servicios de “terapia” psicoanalítica como psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales o enfermeros –aunque pueda no explicitarse según las circunstancias de trabajo- va de suyo que se hace conveniente que “respondamos” a esta demanda de evaluación, habida cuenta de poner a la luz lo que el título de lo que este foro ilumina, precisamente “lo que la evaluación silencia”. Eso es de lo que se trata.

¿Por qué tomar la psicosis como marco de la evaluación? Porque en el tratamiento de la psicosis nos encontramos con un grupo de población que una vez entra en la red asistencial pública permanece en ella, precisamente, comoobjeto de evaluación. Se va a procurar, dicho en términos de la evaluación, que tenga adherencia terapéutica, concepto clave para el funcionamiento del propio sistema evaluativo. Esta evaluación precisa de una psicopatología psiquiátrica “guiada” por los estándares establecidos por las sociedades psiquiátricas y sus managers, las firmas farmacéuticas. De todos es sabido el papel “normativizador” y “evaluador” que las diferentes ediciones del DSM han tenido en esta cuestión. Tenemos, entonces, un tercer modo de evaluación, que podría nombrarse como evaluación guiada y que tiene su paradigma en la práctica psiquiátrica bajo la denominación de “continuidad del plan de cuidados”

Tres modos de evaluación, donde la primera contempla la praxis clínica y ética de un practicante del psicoanálisis en el campo de la salud mental; la segunda, la evaluación ambiente, equiparable a un juicio de valor e intención por parte de esa comunidad aparentemente heterogénea, que no es otra que una versión más de las formas en como el discurso del amo utiliza sus resortes –por esta misma razón la apariencia de heterogeneidad es ilusoria- y una tercera forma de evaluación, la evaluación guiada donde como “profesionales de la salud mental” nos vemos compelidos a responder habida cuenta cada uno de nuestra formación analítica.

Retorna irremediablemente, como un bucle, la primera aproximación que hemos planteado, la evaluación sostenida en lo imposible de nuestra posición.
Por nuestra parte propusimos, un programa de trabajo e investigación “Aquiles” y del que dimos cuenta en cuatro sesiones clínicas en nuestro ámbito de trabajo y en dos seminarios clínicos en el campo freudiano, y que aparecerá publicado en las actas del tercer coloquio “Arte Psi” de Creaturas (Bilbao. Diciembre 2010).

Nuestro programa de trabajo e investigación tuvo un referente central que fue la práctica entre varios implementada por Antonio di Ciaccia y elevada a la categoría de paradigma de respuesta al discurso del amo (institución) por J.-A. Miller. En esta orientación tuvimos oportunidad de profundizarla con diferentes autores (E. Laurent, A. Zenoni, A. Vaschetto y J.F. Lopez) a los que me referiré brevemente con la intención de aportar a nuestro Foro cuatro referencias que iluminan nuestros interrogantes sobre lo que la evaluación silencia.

La diferencia entre la primera y la tercera evaluación, es la diferencia entre situarse como sujeto afecto de una división constituyente y el “sin remedio” de ser objeto de goce del Otro de la salud (mental). En ningún caso, entiéndase bien, la dimensión asistencial, de la que da buena cuenta A. Zenoni (En los márgenes del lazo social. Cuadernos de psicoanálisis, nº 28)en sus trabajos, tiene o debe de quedar elidida en el campo de la psicosis, sobre todo, si el tratamiento se produce en una institución. Pero esa dimensión no debe ser utilizada como dique de “contención” de cualquier traza de subjetividad, de emergencia del “sujeto del lenguaje” que se constituye en la segunda dimensión,dimensión clínica.

En un tiempo no muy lejano, 1996 - 1998, irrumpió en nuestra comunidad analítica de la mano de J. A. Miller, el concepto de psicosis ordinaria. Como nos indica E. Laurent (La psicosis ordinaria. Buenos Aires. 2006) esta nominación supone la conclusión de un programa que terminó en 1998, y que viene a nombrar de manera llamativa lo que en realidad es un programa de investigación, y que sigue siéndolo más que una categoría diagnóstica, más que una categoría sintomática.

El surgimiento de este programa de investigación representó el modo en cómo se enfrentó desde nuestra comunidad analítica lo que era el contexto del psicoanálisis en los años 90: el éxito de los “estados límites” . En ese ámbito se produjo, en primer lugar, la extracción del campo de la psicosis los denominados “estados límites” dando lugar a una clínica que no se sostenía tanto en la sintomatología, sino mas bien en el equilibrio dinámico entre los procesos neuróticos y psicóticos, buscando equilibrios en los estados límites, separando las personalidades bordeline de la psicosis como tal.

Por otra parte, sus promotores, negociaban mantener un eje diagnóstico en el DSM, centrado en los trastornos de la personalidad. Se procuraba entonces, como señala E. Laurent, un proyecto bastante amplio: el de negociar el lugar del psicoanálisis con la clínica biológica y la construcción de una nueva concepción del psicoanálisis.

El concepto de psicosis ordinaria viene como respuesta a ese proyecto de los años ‘90 liderado por O. Kernberg, centrado en una relectura de los procedimientos de defensas del Yo. La respuesta, el programa de 1998, supuso la promoción de la pareja S1 –a, que subraya que el significante no va sin su vertiente de goce. El psicoanálisis, lacaniano, no se entiende como psicodinámico, es radicalmente económico y tópico(lógico).

Si la psicosis ordinaria abre interrogantes en torno a las nuevas formas de conversión, desencadenamientos y transferencia, donde la idea de la construcción delirante ha dejado paso a la búsqueda de abrochamientos de lo real, lo simbólico y lo imaginario, de ello la promoción del S1, se trata entonces de un modo de abordar la clínica siendo este el programa de investigación a desarrollar.

Nuestra evaluación tiene que ser esta, la de conocer cómo conseguimos estos efectos y cómo se mantiene… sin que haya necesidad de construir una enorme construcción delirante que separa al sujeto del discurso común y que solo le permite recuperarlo después de un largo recorrido.

El programa de investigación que representa la psicosis ordinaria se ubica de modo inverso a cualquier programa de evaluación basado en la elaboración de criterios psicoanalíticos u otro tipo de criterios; se trata de rechazar de manera decisiva, y explicitar por qué, la evaluación es una perspectiva completamente errónea con la cual no hay que negociar. Hay que denunciar esta perspectiva como lo que es: un management de las sociedades desarrolladas inventado por la angustia de discurso del amo que no sabe cómo hacer y que ha sido seducido por una falsa ciencia.

Esta es la perspectiva en la E. Laurent nos orienta en su texto de 2006; frente a la evaluación respondemos conprogramas de investigación, donde caso por caso, se trata de elucidar los puntos de capitón que permiten una clínica de la suplencia.

En esta perspectiva, en la promoción del significante, habida cuenta del goce que lleva aparejado, un texto de 2009 escrito por J. F. Pérez y publicado en “Inconsciente y síntoma” (XV Jornadas Anuales de la EOL) nos orienta en esta vía de investigación abierta con la psicosis ordinaria. Plantea dos concepciones del psicótico, la que introduce Lacan en el Seminario de 1956, mártir del inconsciente, y la que se sitúa en el otro polo de su enseñanza, Seminario 23, la de desabonado del inconsciente.

La pregunta de J. F. Pérez es si se puede dar las dos posiciones en un mismo sujeto: es posible para el sujeto psicótico hacer efectiva la travesía entre la posición de mártir y la de desabonado. Aquí es donde lo que nos indica J.-A. Miller al respecto de la psicosis ordinaria pudiera encontrar, también, un lugar: en qué medida un capitonaje a través de un S1 pudiera hacer “la contra a lo real”, y poner a resguardo al sujeto de ese goce – invasivo - del Otro, que en la psicosis ordinaria se desliza en el silencio. Materia pues a tener en cuenta en ese proyecto de investigación.

Ahora, para concluir, queremos referirnos a un tercer texto, en realidad un libro compilado y editado por E. Vaschetto, “Psicosis actuales. Hacia un programa de investigación acerca de las psicosis ordinarias” y que nos animó a la constitución de un cartel que viene trabajando en la sede de Valencia con el título, inspirado E. Vaschetto, “La clínica pobre de la psicosis: ¿a la espera del delirio?”. Para nuestro propósito – hacer manifiesto, si es posible, algo de lo que la evaluación silencia – tiene que destacarse el trabajo “Incurables”, un texto que da cuenta de un praxis institucional orientada lacanianamente, que pone en el foco que la adherencia al tratamiento sólo es posible pensarla, y hacerla realidad efectiva, desde la transferencia analítica. Este es uno de los elementos cardinales que la evaluación silencia: “que el saber tiene un sujeto”; cualquier otra intervención genera una política basada en el equívoco de la sugestión, que toma cuerpo en el denominado furor sanandi.

Lo que la evaluación silencia, para nosotros, es que frente a la imposibilidad de dar un lugar a los psicóticos como sujetos, sujetos del lenguaje, los convierten en objetos de la ciencia por la puerta de la neurociencia –química, biología y genética-. Silencia de igual modo, y por ello la proliferación de los programas de continuidad de cuidados, el abandono de la clínica psiquiátrica clásica, lo que convierte al psicótico en un “cerebro en una cubeta” (J. Dancy) al que se le niega cualquier credibilidad, ningún saber y se le sitúa de modo reiterativo en posición deficitaria, que creemos que subraya de forma paradigmática lo que hemos querido señalar como evaluación guiada.

Desearía concluir esta pequeña reflexión con este breve fragmento:
Si las cosas del hombre, algo de lo que en principio nos ocupamos, están marcadas por su relación con el significante, no se puede usar el significante para hablar de estas cosas como se usa para hablar de las cosas que el significante ayuda a plantear. En otras palabras, ha de haber una diferencia entre la forma en que hablamos de las cosas del hombre y la forma en que hablamos del resto de las cosas. (Lacan. S.V. Las formaciones del Inconsciente. P. 363).

Bibliografía
(1) E. Laurent (2006) La psicosis ordinaria. ¿Cómo se enseña la clínica? Cuadernos del Instituto Clínico de Buenos Aires, 13ICBA.
(2) A. Zenoni (2003) En los márgenes del lazo social. Cuadernos de psicoanálisis, 28.
(3) J. F. Pérez (2009) Dos fórmulas de Lacan sobre las psicosis y el inconsciente. Inconsciente y síntoma. XV Jornadas Anuales de la EOL) Colección de Orientación lacaniana. Ediciones Grama
(4) E. Vaschetto (compilador) (2008). “Incurables”. Psicosis actuales. Hacia un programa de investigación acerca de las psicosis ordinarias. Ediciones Grama.
(5) Lacan (1958). S.V. Las formaciones del Inconsciente. p. 363. Ediciones Paidos.
(6) J. Dancy (1985).Escepticismo. Introducción a la epistemología contemporánea. p. 24- 26. Ed.Tecnos.