Este es el cuarto y último artículo del monográfico
titulado "Destruyendo los mitos sobre los diagnósticos y los psicofármacos
en salud mental", donde se revisa la obra de Irving Kirsch, Robert
Whitaker y Daniel Carlat (más información aquí)
Daniel Carlat, conocido psiquiatra de EE.UU., en su
obra titulada Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor’s
Revelations About a Profession in Crisis (Los trastornados: El problema con la
psiquiatría- las revelaciones de un médico relacionadas con una profesión en
crisis), aporta un interesante punto de vista sobre las causas y
consecuencias de la incorporación de los psicofármacos en la psiquiatría.|
Con una
asombrosa mirada crítica hacia la profesión a la que pertenece, Carlat
explica los intereses que impulsaron el cambio en la conceptualización de los
trastornos mentales, en la década de los 80, hacia un modelo exclusivamente
bioquímico, así como la nefasta influencia que ha supuesto la industria
farmacéutica en la práctica de la psiquiatría. Según detalla en su libro,
estamos inmersos en una época que él denomina como "el frenesí de los
diagnósticos psiquiátricos" y que se evidencia en la constante incorporación
de nuevos trastornos mentales en cada edición del DSM (manual de la
Asociación Americana de Psiquiatría que establece los criterios de
diagnóstico para todos los trastornos mentales), y en el increíble
aumento de diagnósticos de enfermedad mental, no sólo en adultos, sino,
lo que es más grave, en niños y adolescentes, con el consiguiente uso
generalizado e indiscriminado de psicofármacos en estas edades, a pesar de
los graves riesgos que conllevan.
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1. Los intereses que motivaron el cambio de
paradigma en la consideración de los trastornos mentales.
Carlat reconoce que la historia de la psiquiatría
experimentó un notable cambio tras laintroducción de los psicofármacos en la
década de 1950 y su posterior expansión en la década de 1980. Hasta
esa fecha, la psiquiatría mostraba poco o escaso interés en los aspectos
biológicos de la enfermedad mental. Por el contrario, se suscribía a la
concepción freudiana de que la enfermedad mental tiene sus raíces en conflictos
inconscientes, por lo general, desarrollados en la etapa infantil.
En el momento en que se lanzaron al mercado los
psicofármacos, apoyados en la idea de que el trastorno mental está causado
principalmente por un desequilibrio químico en el cerebro que puede ser
corregido, esta teoría empezó a ser ampliamente aceptada por los medios de
comunicación, el público general y la profesión médica.
No obstante, Carlat considera que los esfuerzos
realizados para cambiar el paradigma de la psiquiatría hacia un modelo
bioquímico, fueron deliberados y promovidos por diferentes agentes que se
beneficiaron de este cambio, situando en el punto de mira a la Asociación
Americana de Psiquiatría y a las compañías farmacéuticas, pero también a otros
grupos de interés.
La psiquiatría estaba especialmente interesada en
introducir el modelo bioquímico de la enfermedad mental, explica Carlat, ya que
la medicalización de la psiquiatría que este modelo defendía, situó a esta rama
de la medicina a la altura del resto de especialidades médicas,
identificándola, sin lugar a dudas, como una disciplina científica.
Además, los psiquiatras, al ser doctores en medicina y representar la autoridad
legal para la prescripción de psicofármacos, pasaron a ocupar el primer puesto
en la intervención de la enfermedad mental -relegando a otros profesionales
dedicados a la intervención en salud mental a puestos auxiliares-. Con la
introducción de los psicofármacos, los psiquiatras comenzaron a referirse a sí
mismos como "psicofarmacólogos", mostrando menos interés en la
exploración de las historias de vida de sus pacientes y centrando sus
actuaciones en eliminar o reducir los síntomas mediante medicamentos capaces de
alterar la función cerebral.
Este cambio coincidió en el tiempo con el proceso
de elaboración de la tercera edición del DSM por parte de la
Asociación Americana de Psiquiatría. Tal y como narra Carlat, el responsable de
la coordinación de este proyecto, Robert Spitzer, se propuso que
ese manual representase "una defensa del modelo médico aplicado a
los problemas psiquiátricos", a diferencia de las dos anteriores
ediciones del DSM, publicadas en 1952 y 1968, que reflejaban la visión
freudiana de la enfermedad mental y eran poco conocidas fuera del ámbito de la
psiquiatría. Esta tercera edición del DSM introdujo, de esta manera, un nuevo
modelo para establecer el diagnóstico de la enfermedad mental, con la finalidad
de dar consistencia (o "fiabilidad") a este proceso, es decir,
asegurarse de que diferentes psiquiatras que vieran al mismo paciente
mostrarían su acuerdo en el diagnóstico. Para ello, cada trastorno mental fue
definido sobre la base de una lista de síntomas y se determinó un umbral
numérico (por ej., 5 síntomas de una lista de 10) para asignar el diagnóstico
al paciente. Este proceso de decisión fue determinado por grupos de expertos.
En palabras del propio presidente de la Asociación Americana de Psiquiatría en
aquel momento: con el DSM-III se pretendía "dejar claro, a cualquiera
que tuviera dudas, que la psiquiatría es una especialidad médica".
El DSM-III, además de suponer un importante
"lavado de imagen" de la psiquiatría, se desarrolló, tal y como
argumenta Carlat, para justificar el uso de fármacos psicoactivos.La
presidenta de la APA del año pasado, Carol Bernstein, lo reconoció
de hecho: "fue una medida necesaria en la década de 1970" (...) "para
facilitar la concordancia diagnóstica entre los médicos, científicos y
autoridades reguladoras, dada la necesidad de ajustar los pacientes a los
tratamientos farmacológicos de reciente aparición".
Gracias a estos cambios, el DSM-III se convirtió en
la "Biblia de la psiquiatría", comenzando a universalizarse su uso en
todos los ámbitos: comunidad de psiquiatras, compañías de seguros, hospitales,
tribunales, prisiones, escuelas, equipos de investigación, agencias
gubernamentales y otros colectivos médicos.
Sin embargo, el desarrollo del DSM-III (y de las
posteriores ediciones de este manual) no ha estado exento de polémica. Spitzer
recibió críticas por situar en el grupo de trabajo del DSM-III exclusivamente a
psiquiatras que "estaban de acuerdo con él" (tal y
como el propio Spitzer manifestó a los medios) y recibió quejas sobre las pocas
reuniones que convocó y su forma de trabajar poco coherente y prepotente. En un
artículo de 1984 titulado "Las desventajas del DSM-III son mayores
que sus ventajas" (The Disadvantages of DSM-III Outweigh Its
Advantages) George Vaillant, profesor de psiquiatría de la
Escuela Médica de Harvard, manifestó que el DSM-III representaba "una
serie de decisiones atrevidas basadas en suposiciones, preferencias, prejuicios
y expectativas".
Tal y como señala Marcia Angell, en la
revisión que hace de la obra de Carlat en la publicación The New York
Review of Books: "el DSM no sólo se había convertido en la
biblia de la psiquiatría, sino, al igual que la Biblia de verdad, dependía en
gran medida de algo parecido a la revelación. No hay citas de los estudios
científicos que apoyan las decisiones. Esto es una omisión sorprendente, ya
que en todas las publicaciones médicas, ya sea artículos de revistas o libros
de texto, se supone que las afirmaciones están apoyadas en las citas de
estudios científicos publicados (...) El problema con el DSM es que en todas
sus ediciones ha reflejado simplemente las opiniones de sus autores".
A medida que la psiquiatría se convirtió en una
especialidad basada en la administración de fármacos, la industria farmacéutica
no tardó en ver las ventajas de formar una alianza con la profesión psiquiátrica,
argumenta Carlat. Las compañías farmacéuticas comenzaron a prodigar su atención
y generosidad hacia este colectivo, a través de regalos, contratos como
consultores y conferenciantes, invitaciones a comidas, ayudas para asistencias
a congresos y conferencias... Según los datos proporcionados por este autor, alrededor
de una quinta parte de la financiación de la Asociación Americana de
Psiquiatría proviene ahora de las compañías farmacéuticas. Cuando en
EE.UU. se implementaron "Las Leyes de Transparencia" (Sunshine
laws), que requieren que las compañías farmacéuticas informen de todas las
retribuciones realizadas a médicos, se constató que los psiquiatras
constituían el colectivo que más dinero recibía en comparación con el
resto de especialidades.
La razón principal para establecer esta fuerte
alianza con la psiquiatría radica, según Carlat, en que los
diagnósticos en salud mental, "son subjetivos y ampliables (...).
A diferencia de las enfermedades que se tratan en la mayoría de las otras ramas
de la medicina, no se dispone de signos objetivos o pruebas clínicas de
enfermedad mental (no hay datos de laboratorio o de resonancia magnética) y los
límites entre lo normal y lo patológico no están claros. Esta circunstancia
hace que sea posible ampliar las fronteras del diagnóstico o incluso crear
nuevos diagnósticos, algo que sería imposible, por ejemplo, en un campo como el
de la cardiología. Y las compañías farmacéuticas están plenamente interesadas
en persuadir a los psiquiatras para promover precisamente esto".
Cuando el DSM-III se publicó en 1980, contenía un
total de 265 categorías diagnósticas (frente a las 162 de la edición anterior).
El DSM-III fue sustituido por el DSM-III-R en 1987, el DSM-IV en 1994, y la
versión actual, el DSM-IV-TR (texto revisado) en el año 2000, que cuenta con
365 diagnósticos. "Con cada edición posterior", escribe
Daniel Carlat, "el número de categorías de diagnóstico se
multiplica, y los manuales empiezan a ser más voluminosos y más caros. Cada
manual diagnóstico se ha convertido en un best seller de la APA, y el DSM
supone una de las principales fuentes de ingresos de la organización". El
DSM-IV ha supuesto la venta de más de un millón de copias.
Y la carrera continúa, señala Carlat con
preocupación. Actualmente se está desarrollando laquinta revisión del DSM,
cuya publicación está prevista para el próximo año. Al igual que con las
ediciones anteriores, parece que la amplia constelación de trastornos mentales
existente va a ser todavía mayor. En concreto, además de nuevas categorías, los
límites del diagnóstico se van a ampliar para incluir a los precursores de las
enfermedades, como por ejemplo, "el síndrome del riesgo de psicosis"
y "el deterioro cognitivo leve" y el término "espectro" se
va a utilizar para ampliar los casos dentro de las categorías, a través de
"los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo" o "los
trastornos del espectro de la esquizofrenia". Incluso Allen
Frances, presidente del grupo de trabajo del DSM-IV, se ha mostrado muy
crítico con la expansión de diagnósticos que está prevista en el DSM-V. En un
artículo del Psychiatric Times del 26 de junio de 2009,
Frances escribió: "el DSM-V será una bonanza para la industria
farmacéutica, pero a costa de un enorme sufrimiento para los nuevos pacientes
falsos positivos que queden atrapados en la excesiva amplia red del DSM-V".
Esta misma semana, hemos tenido conocimiento que el
DSM-V también se ha propuesto convertir la timidez y la rebeldía en nuevos
trastornos mentales, lo que ha provocado la oposición de miles de profesionales
de la salud mental, que han iniciado una campaña de recogida de firmas
solicitando la anulación de estas propuestas.
2. La psiquiatría: una profesión en crisis.
Carlat realiza una dura crítica a la profesión de
la psiquiatría, a la que califica como "una profesión en crisis",
desmitificando la figura de este profesional. Al igual que la
mayoría de otros psiquiatras, Carlat basa su intervención en proporcionar
tratamiento farmacológico, no psicológico, y es sincero acerca de las ventajas
de esta manera de proceder: permite ver a más pacientes en menos tiempo,
aumentando el rendimiento económico.
Por otro lado, Carlat no considera que la
psicofarmacología sea especialmente complicada, y mucho menos precisa,
aunque al público se le hace creer que los psiquiatras son unos expertos
científicos: "Esta concepción exagerada de nuestras capacidades ha sido
alentada por las compañías farmacéuticas, por los mismos psiquiatras y por las
expectativas de nuestros pacientes", defiende. Según
manifiesta Carlat, el trabajo de los psiquiatras consiste en realizar una serie
de preguntas a los pacientes sobre sus síntomas para ver si encajan con alguno
de los trastornos mentales del DSM. Este ejercicio de correspondencia, añade,
ofrece "la ilusión de que entendemos a nuestros pacientes, cuando lo
único que estamos haciendo es asignarles etiquetas". A menudo
los pacientes cumplen los criterios para más de un diagnóstico, ya que hay una
superposición de síntomas."Abordamos los síntomas principales con
tratamiento farmacológico, y otros fármacos se suceden para tratar los efectos
secundarios", por lo que, tal y como observa Carlat en su quehacer
diario, un paciente típico acaba tomando un antidepresivo para la depresión,
otro fármaco para la ansiedad, otro para el insomnio, otro para la fatiga (que
se manifiesta como efecto secundario del antidepresivo) y otro para la
impotencia (también un efecto secundario del antidepresivo).
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En cuanto a
los propios medicamentos, Carlat escribe que en el amplio espectro de
psicofármacos"sólo hay un puñado de categorías paraguas",dentro
de las cuales los medicamentos no son muy diferentes los unos de los otros.
Carlat afirma que no hay una razón de fuerza mayor para elegir entre unos y
otros. "En un grado notable, nuestra elección de los
medicamentos es subjetiva, incluso al azar". Y, concluye:
"Tal es la psicofarmacología moderna: guiados exclusivamente por los
síntomas, probamos con diferentes fármacos, sin una concepción real de lo que
estamos tratando de arreglar, o de cómo los medicamentos están funcionando.
Me asombro constantemente de que resultemos tan eficaces para tantos
pacientes".
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3.
Las consecuencias del frenesí de los diagnósticos psiquiátricos.
Si
bien Carlat considera que los psicofármacos pueden resultar efectivos en
algunos casos,se opone firmemente al uso excesivo y abusivo que se
hace de ellos y a lo que él llama el "frenesí de los diagnósticos
psiquiátricos". Como él mismo dice, "si le preguntas a
cualquier psiquiatra en la práctica clínica, incluyéndome a mí, si los
antidepresivos funcionan en sus pacientes, se escuchará un inequívoco: sí.
Vemos que la gente está mejorando todo el tiempo". No obstante,
Carlat se pregunta posteriormente si lo que realmente está sucediendo podría
ser resultado de un efecto placebo activo (como ha demostrado Irving Kirsch con
su línea de investigación) y añade: "si los psicofármacos no
son tan buenos como parece -y la evidencia señala que no- ¿qué pasa con los
propios diagnósticos? A medida que se multiplican con cada edición del DSM,
¿qué vamos a hacer con ellos?".
A
Carlat le preocupa, por encima de todo, el incremento de diagnósticos
psiquiátricos en la infancia, donde algunos trastornos aparecen y
desaparecen influidos más bien por modas pasajeras que por datos avalados por
la evidencia, lo que ha provocado que hoy en día sea extremadamente difícil
encontrar a un niño de dos años "que no sea irritable a
veces", o un niño de quinto curso "que no presente
algún problema de atención". No obstante, la gravedad de la
situación radica en la consecuencia directa de este frenesí de diagnósticos
psiquiátricos a estas edades: la consiguiente prescripción de fármacos en
niños, algunos de ellos con efectos devastadores. "La
industria farmacéutica influye en los psiquiatras a la hora de recetar
psicofármacos, incluso para los grupos de pacientes en los que los medicamentos
no han demostrado ser seguros y eficaces", señala Carlat con
consternación.
En
definitiva, la obra de Carlat supone una crítica abierta al uso
indiscriminado de psicofármacos, que, según analiza Carlat, está impulsado
en gran medida por las maquinaciones de la industria farmacéutica. Su genuino
punto de vista, como psiquiatra y parte activa del sistema, invita a la
reflexión sobre el modo de proceder actual en la intervención en salud mental.
Al igual que las conclusiones de otros oponentes al modelo bioquímico aplicado
a la enfermedad mental, y que hemos visto estos días (como Irving Kirsch y
Robert Whitaker), sus argumentaciones, apoyadas en datos, no dejan indiferente
al lector y representan acusaciones de gran alcance sobre la forma de proceder
de la psiquiatría y del peligroso poder que ha alcanzado la industria
farmacéutica en el campo de la salud mental.
Tal
y como comenta la periodista Marcia Angell, en su artículo The Illusions of Psychiatry(Los
engaños de la psiquiatría), a la luz de las reflexiones aportadas por I.
Kirsch, D. Carlat y R. Whitaker : "nuestra dependencia de los
psicofármacos, al parecer para todos los sufrimientos de la vida, tiende a
cerrar otras opciones. En vista de los riesgos y de la cuestionable eficacia a
largo plazo de los psicofármacos, tenemos que hacerlo mejor. Por encima de
todo, debemos recordar el honorable principio de los médicos: ante
todo, no hacer daño (primum non nocere)".
Fuente:
Referencias:
Daniel Carlat (2010). Unhinged: The Trouble
with Psychiatry—A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis. Free Press.
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